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ACTIVITÉ

Type*
Constructeur
Réseau
VO / Mois
véhicule(s) / mois
Dont
sont garanti(s)

COORDONNÉES

Fixe*
Fax
Portable
E-Mail*
Site Internet

ADRESSE POSTALE

Lignes*
Code Postal*
Ville*
Pays*

ADRESSE DE FACTURATION (SI DIFFÉRENTE)

Lignes*
Code Postal*
Ville*
Pays*

Le responsable est la personne engagée qui figurera sur le protocole d'adhésion délivré à la fin de la procédure. Il représente et engage la société ci-dessus.

IDENTITÉ

Civilité*
NOM*
Prénom*
Date de naissance
JJ/MM/AAAA ou JJMMAAAA

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PRÉFÉRENCES

Préférence de règlement*

RIB - COORDONNÉES BANCAIRES

Production du 1 au 15:prélèvement le 25
Production du 16 au 31:prélèvement le 10 du mois suivant
Aide pour le RIB
Domiciliation*
Pays*
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IBANBanque *Guichet *Compte *Clé *
FR+255112

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